一、基本概况

　　随着国家医疗体制改革的不断深入，我县已初步建立起了以城镇职工、城乡居民基疗保险为主体，以生育保险、灵活就业人员医疗保险、大病互助保险、企业补充保险、特殊人员医疗统筹为辅的多层次医疗保障体系。截止2017年底，全县城镇职工参保25311人，城乡居民参保396460人。参保面占全县应参保人口的96%。基本实现“低水平、广覆盖”工作目标。近年来，各险种基金收支运行整体平稳，广大人民群众“就医难、看病贵”问题逐年得到改善。但与此同时，也还存在医疗费用高速上涨，特别是医疗机构规避医保费用控制违规及变相违规，医保监管难度越来越大问题。　

　　二、医疗费用控制难原因分析

　　1、过度医疗消费监管难。首先是，经济利益驱动，是过度医疗消费监管难的主因。当前，由于政府对医疗机构投入严重不足，医疗机构要维持正常的生存与发展，“以药养医、以药补医’’和超标准治疗、超范围检查、开大处方成为创收的主要形式。多年来，医务工作者的个人收入与诊疗服务、药品销售收入呈正比关系，在经济利益的驱动下，医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重。其次是，医学高新技术的突飞猛进，客观上促进了过度医疗消费。近年来，我国医学高新技术的高速发展，新技术、新仪器、新设备和新药品不断进入临床应用，这些高新检查项目在临床医疗上的广泛应用，其是否必须，是否合理，医保部门很难进行严格意义上的科学界定。再加上当前医患关系紧张，为避免医疗纠纷，高新检查项目被大量使用，形成了目前临床医疗上，能用拍片的用CT，能用CT的用核磁共振，能用B超的用彩超，能用青霉素的用头孢的怪相。再其次是，医患双方医疗信息的严重不对称，间接诱导了患者过度医疗需求。长期以来，我国卫生事业重治疗，轻预防，对广大人民群众医学知识正面引导不够，大多数患者对医生开出的检查单，特别是一些专业性很强的检查项目，以及医生推荐的贵重药品和新特药，其是否合理与必需，根本无法判断，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，片面地认为检查越全面、用药越昂贵、价格越高效果就越好，甚至还认为医保控费是克扣患者医疗待遇，有抵触情绪。医患二方的不配合特别是联合抵触，进一步加大了经办机构监管难度。第四是，经办机构监管力量不够，监管难以到位。一方面，随着参保人群的不断扩大，而经办机构医学专业人员没有增加，稽核力量不够，监管难以到位;另一方面，医疗机构“上有政策，下有对策”不断变换的违规方式，对经办机构的监管水平提出了更高要求。

　　2、异地就医管理难。近年来，随着人口流动加速，随子女异地居住，异地务工人员增多，我县异地就医人数比例逐年上涨，增加了医疗监管难度。异地就医监管难的原因：一是医保统筹层次低、政策不统一，直接结算难，当前全省虽然统一了医保“三个目录”，但由于统筹层次偏低，基本上还是县级统筹模式，再加上各统筹地区经济发展水平差距较大，制定的住院起付线、报销比例、支付限额等医疗保险待遇政策各不相同。由于政策不统一，操作难度大，致使参保人员异地就医还无法实现直接刷卡结算。二是费用控制难。医保经办机构与异地医疗机构没有签定医疗服务协议，对其无法进行费用控制和服务质量监管，医疗机构把异地人员视为自费病人处理，也缺乏当地医保经办机构机构的监管，难免会有过度医疗行为，异地就医疗费用难以控制。三是核实查处难。少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用弄虚作假等手段，甚至窜通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医疗保险经办机构由于人员少，工作量大，工作经费不足，管理成本过高等原因对异地就医人员难以查核。

　　3、欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展，医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽，管理难度也随之越来越大。主要表现有：一是定点医疗机构欺诈。如伪造住院病历、虚报、分解住院人次，虚开医疗费用、虚假记帐等。二是医患双方窜通欺诈。如串换药品和诊疗目录、挂床住院、搭车开药、搭车检查、分解自费项目、虚假住院、冒名顶替、门诊费用转住院费用等。产生以上欺诈行为的原因：一是处罚欺诈行为法律法规比较抽象，原则、操作性不强。医疗保险作为五大保险中最复杂最难管理的险种，法制建设却比较滞后，目前一切管理依据大都出于各级政府部门的文件和医疗经办机构和定点医疗机构之间签订的协议约定进行管理，在实践中对医疗保险欺诈行为处罚很不利，无法追究有关当事人的法律责任，使医疗保险的强制性、公正性大打折扣。二是医、患道德风险难以规避。医疗机构在补偿机制尚未健全的情况下，往往将医疗服务收入最大化作为其发展目标，将医务人员个人收入与开方挂钩，不严格掌握出入院标准，诱导小病患者入院，使不该住院的人员住院治疗。为规避医保费用控制，将没有治愈的住院患者赶出院，采取分解住院，不合理转院等办法加重个人负担和医保基金支出。三是县级医疗机构数量不多，又各自承担一区域的公共卫生服务职能，医疗保险经办机构对其违规处罚力不从心，定点退出机制基本形同虚设。

　　三、对策及建议

　　1、加大政府对医疗机构的投入力度，积极探索“以医养医”补偿机制，改变医疗机构“以药养医、以药补医”发展现状，让医疗机构、医务工作者集中精力提升医疗服务质量。

　　2、提高医保统筹层次。统一全省医保政策，制定全省统一的结算管理规范和标准，为全面实现插卡直接结算奠定基础。同时，建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。

　　3、推进医保智能化审核。开发智能化的医疗费用稽核系统，利用计算机大数据处理能力，对参保人员的医疗信息进行比较分析、实时监控。参保对象也可通过终端系统自助查询药品、诊疗项目、住院清单、自付比例等进行实时查询，实现医保、参保患者对医疗机构的实时监督。

　　4、加强医保稽查队伍建设。经办机构要引入懂医学、懂财务、懂计算机的复合型专业技术人员，并加强业务政策学习，提高专业素质，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力。

　　5、建立医保基金举报激励制度。通过设置举报箱、聘请专业的医疗社会监督员、设立举报奖励基金等措施，鼓励公众参与监督定点医疗机构的服务质量、收费标准及医保政策执行等情况。

　　6、强力推进单病种定额结算。经办机构要对省、市、县已纳入单病种定额结算管理的病种，严格按照定额标准进行结算，拒付超标费用，增强医疗机构控费意识。

转自湖南民生网