至少100个病种可以按病种付费，特殊慢性病住院治疗开展按人头付费，保健品不得纳入医保支付范围……近日，湖南省政府办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》。根据《意见》，我省将全面建立并不断完善符合省情和医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

　　主要内容 

　　建立多元复合式医疗保险支付制度 

　　根据《意见》，2017年起，在全省推行不少于100个病种实施按病种付费，总结和推广病种分值付费，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，开展按人头付费、按床日付费等多种付费方式改革。到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，逐步建立起与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的多元复合式医疗保险支付制度。

　　其中按病种付费，具体来说就是在住院医疗服务中，选择临床诊疗路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病、多发病种，全部纳入医保按病种付费范围，医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用，并且不设起付线。根据《意见》，将总结长沙市、岳阳市等地按病种分值法付费工作经验，进一步完善病种分值管理办法。2017年底前，首批制定不少于100个病种按病种收费标准和医保支付标准，并在全省二级以上公立医院全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。

　　按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，是在开展按病种付费、病种分值法付费的基础上，积极探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，利用评价结果完善医保付费机制，逐步建立按疾病诊断相关分组付费体系并用于实际付费，促进医疗机构提升绩效、控制费用，努力提升医保精细化管理水平。

　　而按人头付费、按床日付费等支付方式，主要是依托基层医疗卫生机构，支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设。《意见》指出，从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构和家庭医生做好健康管理。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

　　同时，《意见》也明确，要强化医保对医疗行为的监管。包括：完善医保服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医保基金支付挂钩;全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变;积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布;建立医保付费实施情况绩效考评办法，防范推诿拒收病人、减少服务内容、增加个人负担等行为发生，等等。

　　配套措施 

　　调动医疗机构控费积极性和主动性 

　　根据本次深化医保支付方式改革保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进原则，《意见》还明确了一系列的配套改革措施。

　　一是加强医保基金预算管理。《意见》要求，各级医保经办机构要按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算;加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，按照"结余留用、合理超支分担"的原则，合理确定结余资金与超支费用的处理和分担办法，充分调动协议医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。

　　二是建立健全医保经办机构与医疗机构的协商机制。《意见》要求，各级医保经办机构要及时测算当年度总额控制指标和付费标准，综合考虑广大参保人员利益、医保基金支付能力、个人医疗负担情况和医疗机构效益等因素，通过谈判协商合理确定费用标准、分担比例、服务内容和考核指标。

　　三是完善医保支付政策措施。《意见》强调，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合"临床必需、安全有效、价格合理"原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导参保人员到基层就近就医和双向转诊。

　　四是协同推进医药卫生体制相关改革。《意见》提出，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

转自湖南民生网