医保基金征缴是收入是最大的基金来源，其他基本没有什么来源了，但如果不控制基金的出口，基金收支预算就是一句空话，套话。医保基金收支预算制度，是从宏观上来讲的，进出有制度设计与安排，如何进行有效的管控基金出口，是一个很现实的问题，因为，征缴收入是有限的，而出口是无法确切地预算加以控制的。如一个人要生病，谁也不知道，一个地区或一个统筹地区参保人生病是不由人来控制的，所以，医保基金支付出口不确定性很大，这对医保健康稳定地发展是一个很大的持挑战。

　　一、付费方式的现实状况 

　　1、辖区内医疗机构与医保经办机构主要是协议管理机制。辖区内参保人员在本地区协议医疗单位住院，是可以根据协议进行住院结算的。协议签订也很规范，详细，具有可操作性，内容详实。辖区内是一种复合性付费方式：有按病种分组付费，这也是国家提倡的一种新型的付费方式，对医疗单位具有一种约束性，但争议较大，主要是医疗单位难于认可，不具权威性；有按人头付费，包干性付费，增长幅度具有可控性，可转外住院的就无法掌控，且有医疗单位拒收住院病人现象发生；有按项目付费，主要是根据医保三个目录作为医保报销的内容，进行项目付费报销，这是主要付费方式，也是最难控制费用的一种付费方式。

　　2、转诊转院的除生育按病种分组付费外全部是按项目付费状况。

　　二、存在的问题 

　　1、项目付费带的是医疗单位的过度检查，过度治疗，过度用药等等不一而足，还有挂床住院，虚假病历等现象的出现。

　　2、转外住院病人难于掌控。只能按项目付费，就很难控制基金支出情况。

　　3、转外住院真假难辩。很多病人转外住院的都是带回来按项目付费报销的，就出现了极个别的人员利用这一缺陷，制售虚假病历资料带回来报销，骗取医保基金。

　　按项目付费，转外住院全部按项目付费带来的不确定因素，就无法做到基金支付心中有底了，无法做到收支预算的效果。

　　三、主要措施 

　　1、出台高级别的医保报销实施细则。目前，医保制度的碎片化，造成各级医疗单位在住院病报销异地结算时，政出多地，无法统一规范进行报账处理。应该在一个省或一个统筹地区出台一套规范的报销细则，不能一个县出台一个细则，那太碎片化，上级医疗单位难于应付，也会出错。应该在三个目录范围内，以最高级别的医保经办机构出台统一的医保住院报销实施细则，便于操作，具有权威。

　　2、规范转诊转院。以统筹地区医保经办机构出台一个规范的，具有可操作性的转诊转院实施细则，既要方便参保人员，又要织牢乱转网。我区一个肺癌病人到陕西一个一家医院治疗，花了五万多治了一个疗程，讲效果很好；要求再去治疗，我一问是一个一级民营医院，并没有与劳动部门的医保经办机构签订服务协议，按我区一级医疗单位的均次费用，我翻几倍的费用，给他一万一次的治疗费用，他就不去了，所以，严格，规范的转诊转院非常有必要的。关键要杜绝转诊转院的随意性，住进医疗单位后，打个电话就能转的太不严肃，太不权威，一个小病也转出去了，有个熟人，也转出去了，对医保是个冲击。

　　3、转出病人治疗，各级医保经办机构必须要进行考核与稽查。在辖区内住院，都建立了严格的稽查制度，但一经转出，就成了“野马”，医保经办机构就无法控制了，费用支付就只有被动接受的份了，那还怎么控费呢？！特别是我区，非常特殊，参保病人60%在外住院，控费难度更大，如何稽查，如何考核是个很大的问题，不能内紧外松，那是要对基金最大的冲击。特别是异地住院稽查、考核奖罚要各级医保经办机构切实负起责来，对各地参保病人都进行严格的监管，都必须有一个明白的交待，不能一经转出，就没有音信，无法考核。如我区一个病人在邻县住院，我们要去稽查，该医院左一个不行，右一个不行，非常被动。这个问题应该交给当地医保经办机构负责，并且有一个确切的答复，才能很好地管控各协议医疗单位，不能在网上查一查，看一看，很不严肃，很不确定，无法做到真实有效监管。并且各医疗单位，这家医保经办机构来查，那家又来查，也很不方便。所以，必须出台一套病入住在哪家协议医疗单位，哪家医保经办机构负责到底的稽查机制，不能是一笔糊涂账。

　　4、充分利用现代科学新技术。智能监管软件的应用，就是一个很好的例子，将无限量的业务量，利用科技手段进行比对，对有疑问的信息进行确认，有针对性地稽查有轻松多了。我们的业务软件应该升级，将政策范围内的东西全部利用现代科技进行规范，如，药品加价，过度医疗，过度检查，过度用药，都在软件中进行控制，那就有效管控了医疗单位。

　　总之，医保基金的来源是有限的，只有在出口上进行有效地管控，才能确保基金的安全，才能使医保基金在可控的范围内支付，否则，只管有限的基金进，管不住出口，基金崩盘的时间就会很快地到来。

转自湖南民生网