《湖南省工伤保险异地就医直接结算经办规程》解读

一、起草背景

《人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(人社部发〔2025〕17号)要求,自2025年4月1日起,在全部地级市开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作。我省工伤保险省内异地就医直接结算将于今年8月1日启动实施。制定《湖南省工伤保险异地就医直接结算经办规程》,进一步明确跨省异地就医直接结算未尽事项,对省内异地就医直接结算流程和有关事项进行统一规定,便于全省操作执行。

二、基本原则

一是统一管理。坚持就医地统一管理,将异地就医纳入就医地协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。二是结算便捷。坚持为工伤职工提供方便快捷的结算服务,工伤保险基金支付部分在就医地协议医疗(康复)、辅助器具配置机构(以下简称协议机构)可直接结算。三是全面有序。坚持全面有序推进异地就医工作,全省各地级市均可实现直接结算,优先联通三级以上协议医疗机构,逐步扩大直接结算协议机构范围。四是联动共促。坚持参保地与就医地异地就医工作分工明确与责任共担相结合,建立科学有效协同机制,提升管理服务质量。五是安全稳健。坚持工伤保险基金以支定收、收支平衡,严格规范管理,合理使用基金,切实防范风险,确保基金安全可持续运行。

三、主要内容

(一)人员范围。参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤康复确认、辅助器具配置确认、工伤复发确认或属于原工伤部位继续治疗的工伤职工(含纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员),异地长期居住(工作)和异地转诊转院的,可以申请办理异地就医直接结算。其中,异地长期居住(工作)时间需达到或超过6个月,并符合参保地异地就医(康复)、辅助器具配置要求;转诊转院限于参保地医疗(康复)机构、辅助器具配置机构技术和设备不能诊治或配置。

(二)结算范围。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的工伤医疗(康复)费和辅助器具配置费纳入异地就医直接结算范围。跨省异地就医直接结算暂不包括工伤门诊医疗(康复)费用。跨省异地就医住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费不纳入异地就医直接结算范围,由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

(三)备案管理。工伤职工应当在异地就医入院前完成备案登记。异地转诊转院备案有效期为3个月,异地长期居住(工作)就医备案有效期为6个月。备案有效期内已办理住院手续的,不受备案有效期限制,可正常直接结算相关费用。住院过程中备案失效(指丧失享受工伤保险待遇资格)的,不能办理直接结算。

(四)待遇标准。跨省异地就医直接结算的住院工伤医疗(康复)费,执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定;辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

省内异地就医直接结算的工伤医疗(康复)费和辅助器具配置费,执行全省统一的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目、辅助器具配置目录和限额标准等有关规定以及就医地服务协议约定。

(五)就医流程。工伤职工办理入院手续时,协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息,严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗(康复)和辅助器具配置服务,因伤施治,伤病分离,合理诊疗。工伤职工跨省异地就医结算实行持社保卡直接结算。对工伤职工治疗非工伤、超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用及其他违反工伤保险有关规定的费用,工伤保险基金不予支付。协议机构应及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,确保信息真实、完整、准确。

政策原文:湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅关于印发《湖南省工伤保险异地就医直接结算经办规程(试行)》的通知