《湖南省工伤保险服务协议机构管理办法（试行）》政策解读

厅函〔2021〕8号），进一步规范了工伤保险医疗、康复和辅助器具配置等三类服务协议文本。2021年12月人社部下发《关于进一步加强工伤医疗管理服务工作的有关问题的通知》（人社部函〔2021〕170号），文件指出各地要根据省级统筹的相关要求，尽快制定全省统一的协议管理办法和协议文本。

根据工伤保险法律法规和有关政策规定，结合我省实际，制定本《办法》，对工伤保险医疗、康复和辅助器具配置服务协议机构的申请与确定、协议签订与管理等作出全面规范。

二、起草原则

制定《办法》总体坚持以下原则：

（一）统一管理事项。全省在医疗、康复、辅助器具配置和协议机构管理上实现“五统一”：统一费用审核流程，统一信息系统建设，统一签订服务协议时限，统一协议服务范本，统一协议机构监管考核标准。

（二）强化信息手段。按人社信息系统一体化建设的要求，以标准化、专业化、规范化为目标，整体提升信息化水平，建立费用智能审核、实时监控、大数据分析，全程线上办理，推动省内、省外联网结算的工伤保险信息化服务格局。

（三）突出风险防控。用底线思维打造工伤保险基金安全风险防控体系，尽量减少费用人工审核。同时，完善协议机构动态管理，建立协议机构“准入退出”管理机制，加强对协议机构的监管，建立日常审核和定期检查的工作机制，将检查考评情况作为与协议机构结算费用和续签协议等工作的重要考量因素。

三、《办法》主要内容

《办法》共八章，33条，分为：总则、申请条件、协议签订、协议履行、结算管理、年度考核、监督管理和附则。

（一）总则。对《办法》的适用范围、各级经办机构的职责、管理权限等做出规定。规范全省经办机构年预留履约保证金等内容。

（二）申请条件。明确协议机构的申请条件并进行承诺。

（三）协议签订。明确协议机构确认的流程、签订服务协议的时间，根据工伤保险基金收支平衡情况、区域医疗卫生资源配置，按合理布局原则，确定协议机构数量和结构。

（四）协议履行。规范工伤职工医疗、康复和辅助器具配置服务的流程和要求。

（五）结算管理。对费用结算的方式、发票留存、审核要点、审核分级等方面做出规定。

（六）年度考核。规范协议机构日常审核和定期检查标准，建立协议机构违约违规处理机制，健全有进有退的动态管理模式，将日常审核、现场检查、满意度评价与年终考核、支付履约保证金和续签协议挂钩。

（七）监督管理。建立健全联动机制，人力资源和社会保障行政部门根据《社会保险基金行政监督办法》对经办机构和协议机构社会保险服务协议订立、变更、履行、解除或者终止情况等实施监督；经办机构建立日常检查和定期考核的工作机制，将检查考评情况作为与协议机构结算费用和续签协议等工作的考量因素；协议机构参与、配合经办机构开展的各项监督检查和考核工作。

（八）附则。对协议机构续签、自动终止和不再续签及《办法》执行时间做出规定。

四、重要内容说明

（一）关于工伤保险服务协议机构申请范围。《办法》规定各级依法成立的各类医疗、康复、辅助器具配置机构均可申请为协议机构。虽然是三种不同机构，不同的准入制度，但都是在工伤保险运行过程中需要确立资质与加强管理的机构。因此，《办法》明确了对协议医疗、康复和辅助器具配置等三类机构的相关管理规定。

（二）关于工伤保险协议机构的管理模式。根据《关于印发工伤保险服务协议范本的通知》（人社厅函〔2021〕8号）、《社会保险基金行政监督办法》（人社部第48号令）的规定，对协议机构的管理主要是以社会保险经办机构进行协议管理的模式为主，设置了考核制度，包括日常管理和年度考评，相关职能部门根据职责分工进行对应的职能管理。

（三）关于统筹全省医疗、康复及辅助器具配置资源。协议机构日常管理属地化。各级经办机构在签订服务协议后，要将协议机构名单公布，并录入信息系统，建立全省协议机构信息库，方便工伤职工根据居住地和伤情需要选择协议机构诊治。

（四）关于实现全省统筹联网结算。各级经办机构对协议机构实行智能审核、实时监控，推动省内、省外联网结算。减轻协议机构需同时对多个经办机构结算的负担，实现全流程网上办理，减轻协议机构、参保单位和工伤职工的跑办次数及垫付压力。

（五）关于建立违约违规处理和有进有退的管理模式。根据协议机构的违约情况，视情分类进行通报批评、约谈、限期整改、暂缓支付、不予支付、暂停协议、解除协议等处理，并书面告知。

（六）关于强化基金风险防控。将基金风险防控与信息系统建设深度融合，减少手工报账，通过全省统一的目录标准、可实时监控的联网结算平台、业务操作全程留痕、岗位不相容性设置等方式实现工伤保险基金费用审核的风险防控。

政策原文：http://rst.hunan.gov.cn/rst/xxgk/zcfg/zxzc/202211/t20221130_29142199.html