【壮阔东方潮 奋进新时代——湖南人社系统庆祝改革开放40周年】之改革故事在基层系列报道⑩

　　原标题：洞庭之滨，医保撑起健康“保护伞”——岳阳市医疗保险改革进程中的民生镜头

　　岳阳，环抱浩瀚洞庭，襟带万里长江，医保“大伞”在这里徐徐撑起，为广大人民群众身体健康和生命安全保驾护航。

　　从过去少数人享有公费医疗，到现在全民享有医疗保险;从之前的为医疗费报销来回奔波到现在的异地就医直接结算……改革开放以来，岳阳市朝着全面建成覆盖城乡居民的医疗保障体系，实现医保可持续发展的目标迈步向前。

　　参保目标“一个也不少”

　　【镜头】2016年8月，岳阳市城乡居民医疗保险制度改革启动，按照统一覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”要求，理顺城乡居民医保管理体制，优化职能配置和机构设置。通过一年的努力，岳阳市城乡居民基本医疗保险经办管理机构设置全部到位，政策文件陆续出台，参保缴费进展顺利，医保基金运行平稳。整合后的城乡居民医保制度让老百姓享受到了实实在在的医改红利。

　　“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前。”这曾是许多人对重大疾病突袭一个家庭的形象描述。2000年6月，岳阳正式启动城镇职工基本医疗保险。

　　经过近20年的探索和实践，岳阳市稳步建立了基本医疗保险、大病保险、医疗救助，健康兜底保障等多层次的医疗保障体系，保障了人民群众的基本医疗需求。全市常住人口570.8万人，参加城镇职工医疗保险的有57.8万人，参加城乡居民医疗保险的有493.7万人，合计参保551.5万人，全市参保覆盖率达到96.6%。

　　“医保的最终目标就是‘全民医保，一个也不能少’，医保工作就是围绕这个目标来制定和施行政策的。”岳阳市医保处负责人告诉记者，2017年，岳阳市整合全市城乡居民医保，并实行市辖区城乡居民医保市级统筹，消除了重复参保、重复补贴与重复建设的弊端，使医保经办的效率更高，也有效减轻了参保人员医疗费用负担。“目前，在岳阳无论是企事业单位职工、城镇居民，还是农民、自由职业者，无论是老人还是儿童，都可以在医保制度中找到对应的参保形式，得到基本的医疗保障。”

　　医保改革的“牛鼻子”是医保基金支付方式改革。2011年，岳阳成为人社部医疗保险付费方式改革的重点联系城市之一，探索“基金支出总额预算”的付费方式。2017年来，岳阳市在总额预算的基础上，积极探索按病种付费工作，实行以按病种付费为主的多元复合式医保付费方式。今年，该市正探索开展总额控制下的DRGs付费方式。运用DRGs的理念和方法，对住院病例实现DRGs分组，以实现更加精准的付费，保障医疗保险基金平稳运行和参保人员的基本医疗需求，真正使医保支付方式实现从数量支付到质量支付的升级。

　　岳阳医保大厅服务窗口。

　　异地结算修好“高速路”

　　【镜头】2017年10月12日，定居岳阳的新疆库尔勒市退休职工钟爹在岳阳市中医院住院，出院时通过跨省异地就医直接结算系统办理了有关手续，成为该市推行跨省异地就医结算后的受益者。钟爹称，此前每次住院后都必须回原医保所在地报账，很不方便，这次出院时几分钟就报了账。

　　岳阳早在2009年、2010年即分别启动市内、省内住院异地就医联网结算工作，省去了患者及家属为医疗费报销来回奔波和垫付现金就医的麻烦。

　　2017年初，岳阳市按照人社部、省人社厅的统一部署，推进基本医疗保险跨省异地就医全国联网和费用直接结算工作。全市各县市区均已实现与国家异地就医结算系统的对接，系统运行平稳有序。目前开通跨省异地就医全国联网直接结算定点医院31家(市本级16家，县区15家)，确保了每个县市区1至2家定点医院。异地就医直接结算还实现了从异地安置退休人员扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，从城镇职工扩大到城乡居民医保。

　　为进一步方便参保群众，岳阳在全市推行异地联网结算住院病人“当日出院，当日结算”的即时结算方式，简化了备案手续，取消了备案经办机构和就医地签字盖章、异地就医提交纸质结算表等环节，推出了电话、传真、微信、智慧人社APP进行高效、快捷的多途径备案。并且下移便民服务，将转诊转院业务办理延伸到医院，病人或家属可直接在医院办理转诊转院，避免了在医院和经办机构“两头跑”的情况。截至今年8月底，全市备案10705人次，跨省转出1564人次，涉及医疗费用3684.6万元;外省转入269人次，涉及医疗费用353.2万元。

　　智能监管直接“刷个脸”

　　【镜头】2009年5月，岳阳市民王仕香因类风湿关节炎住进市内某定点医院，出院时她交了3180元。回家第二天，王仕香接到市医保处打来的电话，让她到医院领取多交的345元钱。原来，是市医保处的驻院代表在审核王仕香的出院结算单时发现，医院给她采取的是中药涂抹治疗，开出的中药并没有全部给她使用完，但收费却计入了她的住院费中，给予退回。2007年，岳阳市开始实施驻院代表制度，对医保基金的使用进行监管。实施第一年，参保职工住院治疗费用的自付比例就下降了8%。

　　“医保工作最重要，也最难做的工作就是监管。”今年，岳阳市本级医保定点医院有76家，住院人次达到12万人次。医疗定点药店有近600家，医保购药人次每天都在上万次，医疗机构的巨大监管量可想而知。

　　岳阳市医保处负责人分享了这样一个“骗保”案例：某民营医院以义诊或免费体检为名，到县区或老职工相对集中的地方宣传：入院后，想来就来，想走就走，同时还能做理疗和拿药;出院后，院方以发放慰问金的形式将500元门槛费返回给参保人。这种看病不花钱、没病也住院的“优惠”吸引了不少中老年人，在开业的一个月内该院即“收治”了近百名中老年人住院。

　　近年来，类似的骗保套取医保基金案件时有发生。医保基金本是群众的救命钱，然而在部分医疗机构的眼里却成了敛财的“唐僧肉”。

　　今年5月，岳阳在全省率先启用远程智能监控系统，迄今已有100多家定点医疗机构安装了这套系统。据介绍，该智能监控系统通过扫描二维码，将智慧医保(医院端)APP下载安装到各定点医疗机构工作人员的手机上。每个病人在办理入院手续24小时内，病人头像将通过APP或摄像头采集并上传到监控平台，医保身份认证系统将进行自动识别。同时，市医保监管部门每天定期或者不定期都会将查房指令下发至各定点医疗机构，各定点医疗机构根据指令在规定时间内要将被检查人员图像采集后及时上传。医保远程查房系统将APP上传照片与社保卡数据库信息进行对比，用先进算法进行人脸识别、自动认证，自动判断病人住院的真实性及在院情况。医保的监管人员只需处理检查、手术等特别情况。通过这个系统，医保部门在办公室就可以随时掌握整个医疗定点机构的相关住院信息，监管的范围更广，效率也更高。

转自湖南民生网