根据湖南省财政厅《关于开展2017年度省级社会保险基金预算支出绩效自评工作的通知》（湘财绩[2018]9号）有关精神，以及厅规划财务处有关要求，我局成立基金预算支出自评工作小组，认真对省本级城镇职工医保基金预算支出情况进行了绩效自评，现将有关情况报告如下：

　　一、预算编制情况

　　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，收入预算主要参考缴费基数、缴费率、参保人数等因素进行编制，支出预算主要参考以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数等因素进行编制。每年10月，省局将制订下一年《全省医疗工伤生育保险基金预算编制控制标准》，统一下发预算编制通知，11月，联合省财政部门一起对各地编制的基金预算草案进行比对、审核、汇总（一般两上两下），12月，根据全国社保基金预算审核意见，进行修改完善和反馈，最后，报省政府省人大批准。

　　2017年省本级职工医保平均参保人数预计53.16万人（其中广铁驻湘14.88万人），其中：在职36.66万人、退休16.5万人，退休人员占总参保人数比例为31.04%。全年单位缴费基数总额预计293.88亿元，同比增长8%，人均缴费基数6680元/月，单位缴费费率8%，个人缴费费率2%。

　　（一） 基金收入预算。

　　2017年省本级职工医保基金总收入预计29.94亿元，比上年增加2.48亿元，同比增幅9.04%。其中统筹基金17.09亿元，同比增幅9.87%；个人账户基金12.86亿元，同比增幅7.97%。其中：（1）保险费收入预算29.13亿元；（2）利息收入预算0.81亿元；（3）转移收入预算80万元。根据上年外地参保人员转入本统筹区情况，预计2017年个人账户转移收入80万元。

　　（二） 基金支出预算。

　　2017年省本级职工医保基金总支出预计24.74亿元，比上年增加2.34亿元，同比增幅10.44%。其中统筹基金14.63亿元，同比增幅11.85%；个人账户基金10.12亿元，同比增幅8.46%。其中：（1）住院支出预算17.32亿元；（2）门诊支出预算7.42亿元。

　　（三） 基金结余预算。

　　根据收支预算情况，预计2017年省本级职工医保基金当期结余5.20亿元，其中统筹基金2.46亿元，个人账户基金2.74亿元。预计2017年省本级职工医保基金累计结余46.10亿元，其中统筹基金22.19亿元，个人账户基金23.91亿元。

　　二、预算执行情况

　　截止2017年底，省本级城镇职工基本医疗保险参保人数实际为55.54万人（其中广铁驻湘14.8万人），比上年增加2.75万人，增长5.21%。其中：在职37.73万人，同比增加1.37万人，增长3.77%；退休17.80万人，同比增加1.38万人，增长8.4%。退休人员占总参保人数的32.06%，比上年增加0.94%。

　　（一） 收入情况。

　　2017年度省本级城镇职工基本医疗保险基金总收入32.30亿元（其中广铁驻湘8.42亿元），其中统筹基金收入18.32亿元，预算执行率107.23%；个人账户基金收入13.98亿元，预算执行率108.71%。

　　（二） 支出情况。

　　2017年度省本级城镇职工基本医疗保险基金总支出24.32亿元（其中广铁驻湘7.70亿元），预算执行率98.30%。其中统筹基金支出14.07亿元，预算执行率96.22%；个人账户基金支出10.25亿元，预算执行率101.29%。其中医保待遇支出23.72亿元（住院16.37亿元、门诊7.35亿元），预算执行率95.87%。另外其他支出857万元，主要内容是省直企事业单位退休人员健康体检费用118万元，广铁驻湘单位个人账户异地安置退款和个人账户退保提现款739万元；补助下级支出5144万元，全部为按审计要求返还各统筹区历年上解的调剂金和利息。预算支出执行情况基本控制在正常范围之内，稍有偏低的主要原因是加强医疗费审核力度，支出增长得到了一定控制。2017年度次均基金支出增幅仅1.27%，低于去年（4.45%）约3个百分点，基金运行较好。

　　（三） 基金结余情况。

　　省本级城镇职工基本医疗保险基金年末滚存结余51.06亿元（其中广铁驻湘10.32亿元，电力移交1.53亿元），其中统筹基金余额为26.04亿元，占总余额的51.00％；个人账户基金余额25.02亿元，占总余额的49.00％。

　　三、支出绩效情况

　　（一）狠抓参保征缴工作，征缴收入稳步增长。

　　省本级一直重视参保征缴工作，每年都要成立参保单位缴费工资总额审核小组，严格按《湖南省实施<社会保险费征缴暂行条例>办法》执行年审工作，确保基金应收尽收。2017年省本级职工医保单位缴费基数283.20亿元，同比增幅10.9%，人均缴费基数达6255元/月，完成征缴任务31.40亿元，同比增幅达17.76%，加上电力行业征缴5.98亿元，合计37.38亿元，超额完成年度征缴目标任务（33亿元）113.28%。

　　（二）继续保持较高待遇保障水平，费用控制良好。

　　2017年省本级共有57.78万人次享受住院和大病门诊待遇保障，医疗总费用20.30亿元，增幅为14.43%，基金支付15.18亿元（含大病互助和公务员补助），个人自付和自费总计5.12亿元。其中省直单位住院11.82万人次，住院率29.05%，与上年（28.99%）持平，住院医疗总费用13.16亿元，基金支出9.89亿元（含大病互助和公务员补助），个人自付和自费3.27亿元，平均报销比例75.15%，政策范围内报销比例81.30%。广铁驻湘住院4.57万人次，住院率30.88%，比上年（28.39%）提高了2.49百分点，住院医疗总费用5.30亿元，基金支出3.94亿元（含大病互助和公务员补助），个人自付和自费1.28亿元，平均报销比例74.34%，政策范围内报销比例80.36%。

　　四、监督管理情况

　　（一）加强征缴稽核工作。

　　2017年省本级共书面稽核参保单位 1359 家，覆盖率达到100%；对湖南图书馆、湖南大剧院等28家参保单位通过约谈和实地稽核，查出少报漏报缴费基数4062.35万元，增加医保费收入406万元。

　　（二）加强医疗监管工作。

　　全年共对16家医疗保险协议医院进行了监督检查，检查在院病人400余人，出院病历700余份，对检查中发现的问题，及时进行处理，检查中查处违规费用4.9万元，拒付16.2万元。全年中心报账、水电八局、中铁五局零星报账共剔除违规费用16.25万元。全年对广东、广西等兄弟省份参保人员共100余人次在我省异地就医的住院费用进行了协查。下半年以来，省本级推行“12条业务监管举措”，开展了一系列创新型工作，取得了可喜的监管效果。

　　(三)加强医疗协议管理。

　　严格按医疗服务协议进行年度平衡结算，对34家非总控医院实际上拒付超标费用56.86万元，对80家总控医院拒付超标费用97.45万元；严格按考核细则决算预留金，扣付预留金总额为51.91万元；严格查处医疗违规费用，实际拒付68.25万元。以上三项措施总计拒付医疗费274.47万元。

　　五、预算执行中的主要经验和问题

　　（一）基金预算编制水平逐步提高，但实际执行约束不够。

　　近几年，预算基础数据质量越来越高，预算编制工作机制越来越科学合理，各个编制环节也越来越细化越明确，同时，预算审核过程中发现的问题也能得到及时有效调整，因此，只要严格按照程序进行编制，基金预算将更科学更精确。但是，基金预算还没有真正发挥其在基金管理中核心地位的作用。首先，编制预算收支结余的多少，对收缴政策和待遇政策没有引导作用，即不管基金是超支还是结余，保险政策很难根据情况作出相应调整；其次，一般认为收入预算执行超过越多越好，支出预算执行越低越好，预算对执行没有实际指导作用；最后，对预算执行情况没有一套有效的考核评价激励机制，即预算收支无论实际执行情况怎样，都没有实际意义上了考核评价，也不会对基金收支产生影响。

　　（二）参保规模逐年扩大，但在职退休比持续降低，老龄化相对严重。

　　2017年度末参保人数为55.54万人，增幅5.21%，较上年(2.66%)增加约3个百分点，主要原因是电力行业部分公司移交。其中在职职工为37.73万人，增幅3.80%；退休职工为17.81万人，增幅达8.40%，退休职工增幅高于在职约4.6个百分点。在职退休比2.12:1（远低于全国水平2.77:1），近几年持续降低，人口结构不甚乐观，老龄化加剧，尤其是公务员群体，在职退休比仅1.69:1，参保结构矛盾突出。

　　(三)医疗协议管理成绩显著，但政策导向也带来了不少问题。

　　医疗协议条款有效地控制了三级医院人均医疗费的增长和二级医院医疗总费用的增长，预留金考核细则有效处理了违规医疗行为，但是，协议管理政策也带来了一系列问题：一是医保住院率居高不下，重复住院频次增多。2017年省直单位住院共计11.82万人次，住院率29.05%，高于全国平均水平（17.1%）10个百分点。从普通住院患者年龄分布来看，住院需求主要集中在50岁以上人员。其中50岁以上住院人次占比达82.92%，较上年度（81.67%）高2.2个百分点，医疗费用占比84.8%，较2016年度高约3个百分点。2017年度省直单位普通住院就诊人数5.78万人，较上年度（5.86万人）少763人，在参保人数增加6.68%情况下，住院人数不增反降1.30%。但除1次住院人数下降外，多次住院（2次或2次以上）人数均较上年度增加，人数占比均高于上年度。特别是8次及8次以上住院人数增幅更明显，增幅分别达到21.05%、15.59%，且主要为恶性肿瘤、脑梗塞、脑卒中等病种。二是三级医院就医占比过高。2017年度三级医院普通住院联网结算6.77万人次，占比61.89%，低于上年1个百分点，医疗总费用9.38亿元，占比80.4%，低于上年1.6个百分点，就医流向略有好转，但住院人次、医疗费用占比均高于全省20个百分点，虽然省会城市三级医院较多，医疗资源丰富，就医流向不尽合理，分级诊疗任重道远。三是医疗费中材料费用占比快速上涨。自2015年度全面启动医疗服务价格改革后，药占比由2015年度的42.35%下降到33.43%，下降9个百分点，人均药品费用2016、2017年度分别下降9.12%、8.21%。但同期材料费用分别增长13.59%、17.02%，人均材料费用分别增长9.88%、8.47%，远高于同期医疗费用、人均费用增幅，出现了 “以材料养医”的苗头。

　　(四)基金收支规模逐年变大，但基金保值增值方式单一，收益率偏低。

　　现在的基金结余规模是三年前的1.7倍，但是，一直以来，职工医疗保险基金保值增值方式只有转存定期存款一种方式，方式单一，利率偏低，近三年基金平均收益率仅在1.2%-2.5%之间。

　　六、工作措施及建议

　　（一）加强基金运行分析提高预算编制水平。

　　以加强和完善信息系统建设为手段，利用大数据分析方式，不断提高基础数据质量，进一步提高精细分析预测水平，尽量科学准确地编制下一年度的各项基金收支预算。

　　（二）进一步推进医保支付方式改革。

　　一是完善106个按病种收付费相关工作，并进一步扩大病种范围。二是调整口腔单病种门诊包干、颈腰椎病日间治疗包干结算政策，进一步提高医保基金使用效率。三是开展精神病患者住院情况调研，适度提高精神病长住床日包干结算标准。四是探索对肿瘤患者临终关怀、脑梗塞脑出血康复治疗患者实行按床日付费。

　　(三)全面落实社会保险基金新财务会计制度。

　　一是积极稳妥做好新旧制度的衔接。新财务会计制度从2018年的1月1日起施行，我省制订发布了全省统一会计科目，为一下步全省财务数据大集中做好了准备。二是重视报表更新设置工作。按照新制度的要求和基本要素，及时完善报表设置，及时调整和更新业务科目，提出业务需求，不等不靠，做好软件更新升级。三是认真抓好培训工作。2018年部中心将组织较大范围的学习培训，届时我省也将根据情况组织全省参加，同时开展以集中授课、以会代训、知识竞赛等多种形式的学习培训活动，确保各级社保经办财务人员尽快熟悉掌握新的财务制度和会计制度。四是高度重视基金安全风险防控工作。要坚守底线，定期开展对基金收支管理和内部控制情况的自查检查，发现隐患漏洞及时整改，确保基金安全红线不被突破，保障社会保险制度健康发展。

　　（四） 建立有效的基金预算考评激励机制。

　　《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）明确提出：“统筹地区人民政府要建立社会保险基金预算绩效考核和激励约束机制，推进预算工作组织实施。”虽然人大、财政和人社部门分别开展了部分绩效考核和激励约束工作，但目标不够明晰、实施方式不够科学、实施环境需要改善，考核面较窄，细化度不够，信息化也不足。因此，迫切需要建立一套全面、系统、科学、有效的社保基金预算考评激励机制。

　　附：2017年城镇职工基本医疗保险预算执行情况表

　　湖南省医疗工伤生育保险管理服务局

　　2018年6月14日

附件:2017年城镇职工基本医疗保险预算执行情况表.xlsx