编者按：党的十八大以来的这五年，是湖南省经济社会发展较快、人民群众共享发展成果更多的五年。五年来，湖南省人社部门深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，围绕“民生为本，人才优先”的工作主线，积极进取、改革创新，扎实推进各项工作，人社事业发展取得显著成效，为推动湖南“创新引领、开放崛起”作出了突出贡献。在全省人民喜迎党的十九大之际，湖南民生网、兴人社(手机客户端)近期推出“喜迎十九大·人社为民这五年”系列专题，邀请省人社厅、14个市州人社部门主要领导等作客《厅局长访谈》，热话民生获得感，传递殷殷百姓情。 

　　湖南省人社厅城镇职工医疗保险处处长张棉长。

　　“无论是加强医保制度建设，还是探索科学合理的管理服务模式，无论是提升管理服务水平，还是加强廉政建设，其最终的目的，都是为了更好地保障和提高广大老百姓的健康水平。”省人社厅城镇职工医疗保险处处长张棉长日前接受本报记者采访时表示，对从事医保工作的同志来说，创建学习型、创新型、服务型、廉洁型“四型机关”就是要加强自身能力建设，注重医保制度的可持续发展，不断提升医保服务效率和质量，切实解决群众的实际困难。他强调，实际上这也是全省医保战线一直以来的工作遵循。

　　湖南省人社厅城镇职工医疗保险处处长张棉长（左）接受记者采访 。叶飞艳/ 摄

　　数说五年 

　　各项医保工作推进快、步伐大、成效显著 

　　“截至今年6月底，我省城镇职工参保人数828.66万人、城乡居民参保人数5883.71万人，参保总人数达到6712.37 万人，整体参保率稳定在98%以上。”湖南省人社厅职工医疗保险处处长张棉长对这四个数字可以说保持着“实时关注”。他介绍，十八大以来，我国加快制度建设和体制机制创新，加大财政投入力度，加紧解决历史遗留问题，医疗保险工作也进入发展最快的时期。在省委、省政府的正确领导下，我省基本医保制度各项工作推进快、步伐大、成效显著，在缓解人民群众看病难、看病贵问题方面发挥了积极的作用，全民医保的目标基本实现。

　　医保保障能力全面得到提高。通过强力扩面征缴，全省医保基金规模不断扩大，保障能力不断增强。2016年全省职工基金总收入275.85亿元，其中统筹基金156.18亿元，个人账户119.67亿元。基金总支出213.83亿元，其中统筹基金支出132.01亿元，个人账户支出81.82亿元。历年累计结余317.54亿元，其中统筹基金128.52亿元，个人账户结余189.02亿元。2016年居民医保基金总收入324.88亿元，基金总支出298.36亿元，当期结余26.52亿元，历年累计结余149.15亿元。在此基础上，各地通过提高封顶线、降低起付标准、适当提高床位费和基金支付比例等办法，全面提高了参保人员医疗待遇水平。2016年，全省城镇职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到82.4%、63.2%，实际报销比例分别达到73.1%、52.1%。

　　历史遗留问题基本妥善解决。贯彻落实中央有关关闭破产国有企业退休人员的医保政策，和全省困难企业参加职工医保办法的要求，通过争取中央财政补助资金44.35亿元，省财政安排补助资金约5亿元，地方财政配套补助约6亿元，统筹安排全省关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保，全面解决了中央下放企业退休人员18万人和地方依法关闭破产企业退休退养人员80.2万人参加职工医保难题。

　　体制机制创新取得有效突破。一是积极推进医保市级统筹，努力提高了医保基金抗风险的能力。二是2016年在全省全面整合医保管理体制和城乡居民医保制度。三是在全省全面开展城乡居民大病保险。四是各地结合本地实际，积极探索以总额控制为主，按人头和单病种付费为辅的付费方式改革，有效控制医疗费用的不合理增长。五是医保服务能力得到全面提升。全面推广“大医保”信息系统建设，依托网络建设，基本实现省内异地就医即时结算，有效缓解了参保群众跑腿、垫资的难题。改进窗口服务方式，加强了基层服务平台建设，将信息网络系统延伸到乡镇、街道、社区，逐步使之成为登记参保、变更信息、咨询政策、就医管理的基本平台，极大地方便了广大参保人员。六是医保管理水平上了新台阶。积极加强医疗监管，稳步推进监管审核系统建设，严防医保基金“跑冒滴漏”。如长沙市上线了智能审核系统，提高了数据整合和处理能力，实现了“审核单据全覆盖，违规现象无死角”。

　　“近年来，在省财政厅等有关部门的大力支持下，我们建立了异地就医联网结算制度，出台了医疗费用联网结算预付金管理办法，规范和完善工作流程，加快医保信息系统的改造升级，开发全省异地就医联网结算平台，全面推进异地就医即时结算工作。”张棉长告诉记者，目前省内各统筹区之间均能实现异地就医即时结算，全省各统筹地区全部接入国家异地就医结算系统。截至2016年底，全省累计联网结算102.58万人次，结算费用188.02亿元，其中基金支付82.48亿元，较好地解决了广大参保人员异地就医“垫资医疗、跑腿报账”的难题。

　　惠民措施 

　　经过老百姓切身体验并获得纷纷点赞 

　　“作为我国应用最广泛、覆盖人群最广的社会保险险种，基本医疗保险的发展一方面由数据统计表现，另一方面则由老百姓切身体验表现。”张棉长认为医保不仅要保基本、保大病，还要对特殊病种、贫困人口等给予特别关注。他向记者介绍了这几年医保在全省推广并获得了老百姓纷纷点赞的几项政策措施。

　　一是全面启动城乡居民大病保险。2016年，在全省全面启动实施城乡居民大病保险，这项工作由政府主导，商业保险公司承办，对大病患者发生的高额医疗费用，给予进一步保障，减轻了部分大病患者的个人负担。全省累计有20.77万人(次)直接受益于大病保险制度，累计补偿金额达15.1亿元，人均补偿6300元，参保人员在基本医保报销后，补偿比例普遍提高10～15%左右，有效缓解了因病致贫、因病返贫的问题。

　　二是通过谈判将16种特药纳入职工大病医疗互助和城乡居民大病保险支付范围。谈判后，这16种药品供给我省参保人员的零售价格，比当时全国最低中标价平均降低20%以上，最高降幅达到56%。纳入医保支付后，对特药费用不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，6万元以内，城镇职工按照70%、城乡居民按照60%比例报销;6万～12万元，城镇职工按照60%，城乡居民按照50%比例报销，分别纳入城镇职工大病医疗互助、城乡居民大病保险基金支付。从2016年的实施情况来看，全省参保患者每年节省的医药费就可达到1亿元以上，大幅减轻了这部分重病患者的个人医疗费用负担。

　　三是出台收监治疗精神病人的医保政策。省人社、卫生、民政、财政、公安等多部门联合出台政策，将全省肇事肇祸精神病人依法收治、集中管理，强制治疗期间的日常治疗费用，由基本医保实行定额包干、全额报销，妥善解决这一特殊群体的基本医疗保障问题。

　　四是将部分医疗康复项目纳入基本医保范围。省人社厅与省残联、省卫生厅等部门下发了《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案》，把以治疗性康复为目的9项医疗康复项目(20小项)纳入我省基本医疗保障范围，更好地保障参保人员，特别是残疾人的基本康复需求。

　　五是积极解决就业困难人员参保难题。对领取失业保险金期间的失业人员，通过失业保险基金资助参加城镇职工医保和大病医疗互助，个人不用缴纳参保费用;对就业困难人员参加城镇职工医保，可按规定享受社会保险补贴。

　　六是对贫困人员出台倾斜政策。一方面帮助参保，对特困人员通过医疗救助等渠道全额资助;对城乡低保户通过医疗救助渠道给予定额资助;对建档立卡贫困人口中的非低保对象参保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项资金等渠道给予50%以上的资助，确保将各类贫困人员纳入医保制度的覆盖范围，实现应保尽保。另一方面提高保障水平，对参加城乡居民医保的特困人员、建档立卡贫困人员住院医疗的政策范围内费用，起付线降低50%，报销比例提高10%，切实提高困难人员的保障水平。

　　据了解，今年，省人社厅还与省卫计委、省财政厅、省民政厅等部门联合出台了《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助实施方案》，对符合条件的农民工实施救治救助，由城乡居民医保按照限额标准的65%给予报销，医保支付后的费用，由尘肺病救助资金和患者共同支付：属于建档立卡贫困户的，救助资金按照100%予以救助，其他符合条件的患者由救助资金按照80%的比例救助，最多可补助5000元/年/人;与省卫计委、省民政厅、省财政厅、省扶贫办等出台了《湖南省农村贫困人口大病专项救治工作方案》，对经核实核准、符合救治条件的贫困人口，患消化道肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限记性淋巴细胞白血病、记性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)等4大类9种疾病，在定点医疗机构治疗的，城乡居民医保按照单病种定额标准包干结算，按照70～80%比例报销。

　　做在当下 

　　这些重点工作、惠民举措年内可期完成或出台 

　　“今年来，包括医保目录、医保支付方式等在内的多项制度均进入调整期，下半年，我省医保还有以下几项重点工作亟需完成，每一项都事关广大参保人员的切身利益。”张棉长说。

　　完成我省医保药品目录调整工作。根据人社部的有关要求，省人社厅已于8月22日发文，自9月1日起，将国家医保药品目录新增加的药品纳入我省医保支付范围，以确保参保患者及时享受相关待遇。同时，在前期广泛征求相关部门、社会意见的基础上，公布了《湖南省基本医疗保险药品目录调整工作方案》，正在认真做好启动实施的准备，尽快完成药品目录调整工作，力争十九大召开前正式公布。医保药品目录的调整将为我省参保人员提供更为广泛的用药选择，更好地解决参保患者的临床用药需求，有效减轻参保人员的医疗费用负担。

　　全面推进医保支付方式改革。前一阶段，各地市积极参与公立医院综合改革，配合分级诊疗体系建设，强化医保基金收支预算，全面推行以总额控制为基础的复合型支付方式改革。省本级对80余家二级和二级以下医疗机构、部分三级医疗机构实行了医疗费总额包干结算。长沙市出台《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，采取病种分值法，实行医疗保险总额控制，实现医保付费从“后付制”向“预付制”的根本性转变，初步实现医疗保险的精细化管理。湘潭市出台了《医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》，引入考核机制，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员。株洲、张家界、娄底、邵阳、怀化等地市，结合地方实际，积极探索适合本地区的医保付费方式，初步建立起医保对医疗费用增长的制约机制，取得了一定的效果。

　　“下一步，我们将根据国家的有关要求，全面总结我省各地开展医保付费制度改革的经验，在10月份左右，将以省政府办公厅名义下发《关于进一步深化基本医疗保险支付制度改革的实施意见》，通过进一步加强医保基金的预算管理，在全省全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革。”张棉长介绍，2017年起，在全省推行不少于100个病种实施按病种付费和确定医保支付标准，总结和推广长沙市按病种分值法付费模式，选择有条件的地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，结合普通门诊统筹开展按人头付费、按床日付费等多种付费方式。

　　出台基本医疗保险监管办法。省人社厅将与省政府法制办密切配合，做好与卫生计生、财政等相关部门的协调沟通，争取年底前以省政府规章颁布《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，建立人社、卫生计生、财政、监察、公安等部门联动、协同配合、依法监管、违法必究的基本医疗保险监督管理机制，为规范基本医疗保险运行秩序，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益提供法制保障。

　　出台长期护理保险试点方案。根据人社部有关要求，我省选择在长沙市开展长期护理保险制度试点工作。前一阶段，已多次组织座谈会，到青岛、南通等地开展调研学习，对有关基础数据进行了收集整理，就长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，护理等级评定标准体系等进行了深入研究，并初步制订了试点方案，争取年底前出台具体实施办法，2018年在长沙市正式启动试点工作。长护险基本政策框架是：保障范围，重点解决重度失能人员基本生活照料，以及与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用;参保范围，试点阶段主要覆盖职工医保参保人群，随着制度探索完善逐步扩大参保范围;资金筹集，通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制;待遇支付，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。“长期护理保险制度的开展，有助于保障失能人员的基本护理需求，让他们体面和有尊严地生活。”张棉长强调。

　　对话 

　　记者：我省医保工作将以怎样的面貌迎接党的十九大胜利召开?

　　张棉长：我省医保工作将积极面对新常态、新问题，更加注重宏观决策和顶层设计，注意三医联动改革，统筹定位医保体系功能，健全完善医保政策，努力提升管理服务能力，以良好的精神面貌、务实的工作态度、实实在在的工作成绩迎接党的十九大胜利召开。

　　立足医改全局，增强三医改革的联动性。通过全面推进医保付费方式改革、制定医保药品支付标准、深化公立医院人事薪酬制度改革等措施，协同推进公立医院改革;通过对不同等级医院实行差别化支付标准，支持分级诊疗体系的建设，配合家庭医生制度的实施;通过积极参与开展药品带量采购和谈判规则的制定，推进药品流通体制改革;适时开展设立医保管理中心试点，承接药品招标采购、谈判工作职能，发挥医保在医改中的基础性作用，全力配合和推进我省深化医改的各项工作。

　　完善医保政策，确保医保制度可持续性。一是通过家庭医生制度、日间病房、特殊疾病门诊制度的规范和实施，严格控制不合理住院医疗行为，努力降低参保人员住院率;二是全面推进大病保险制度，健全筹资标准、补偿标准动态调整机制，进一步规范商业保险机构承办管理。三是加快推进医保付费方式改革，在全省全面推进以总额控制为基础的多元付费方式改革，形成有效的激励约束机制，努力控制医疗费用的不合理增长。四是适时在全省全面推进市级统筹，建立起省、市两级医保调剂金制度，力争在全省范围内实现基金收支平衡和风险可控。

　　强化政府责任，力求医疗保障的可及性。通过积极协调和沟通，争取各级财政适当增加在医保方面的投入，着力解决关破企业退休人员参加医保的后续资金保障。按照国家统一部署，落实好地方财政补助资金，切实解决困难人群参加医保补助资金，努力实现应保尽保。适当时候，启动清欠行动，力争用3～5年左右的时间，完成各地对医保基金历史欠费的清欠工作。针对保障水平泛福利化的现象，组织清理和整改各地擅自提高待遇标准的政策。

　　提升服务水平，增强医保服务的便捷性。加快实施全民参保登记计划，探索便捷的缴费续保模式;进一步完善医保关系转移接续办法，适应就业形式多样化和就业人员流动的需要;尽快整合升级城乡医保信息系统，全省统一数据标准、统一开发监管软件，全面实现省内异地就医和跨省异地就医即时结算，利用医保大数据，做好参保管理、支付制度改革、提升服务水平等公共服务的大文章，努力增强医保公共服务的便捷性。

转自湖南民生网