附件2

工伤预防项目申报表

申报单位（章）
法人登记证号码

或社会信用代码
申报项目名称
实施方式	□直接实施 □委托第三方实施
联 系 人
联系电话
所属行业
主营业务
上年度工伤保险缴费总额
从业人数
宣传培训主题
宣传培训方式
实施范围

人 数
预算金额
实施时间
专家评审意见
填写说明：1.申报单位为申报项目企业；

2.项目申报表、项目实施方案和预算明细表同时申报；

3.此表一式三份，申报单位和工伤保险行政部门及经办机构各执一份。

附件2.1

工伤预防项目实施方案（提纲模版）

一、基本情况

（一）申报单位基本情况：单位名称、单位类型（大型企业、中型企业等）、上年度营业收入、资产总额、职工人数、业务范围、地址等情况。

（二）工伤预防项目负责人基本情况：姓名、性别、年龄、职务、学历、专业、专业技术职称、职业（执业）资格，历年项目（包括工伤预防、安全生产、职业病防治宣传培训项目）负责情况，与项目相关的其它情况。

二、必要性和可行性

（一）实施工伤预防项目的背景情况。单位近两年安全教育和工伤预防宣传培训情况，工伤发生情况，项目需求分析等。

（二）实施工伤预防项目的必要性。项目实施对预防工伤事故和职业病的针对性作用，对企业和职工的影响。

（三）实施工伤预防项目的可行性。实施项目的主要流程和环节、设施设备和人员配置、时间安排；项目实施的绩效目标分析。

（四）项目实施风险及应对措施。实施过程存在的主要风险与不确定性分析；对风险的应对措施。

三、实施条件

（一）硬件条件。具备满足项目实施所需的设施、设备等相关条件。

（二）人员条件。项目负责人、主要专业技术人员、管理人员基本情况（包括专业背景、职责分工、工作经验、工作成效等情况。

（三）技术条件。近两年企业开展工伤预防（含安全生产事故预防、职业病预防）宣传或培训的经验；实施项目的方法和技术手段等。

（四）实施方式。直接实施或委托第三方实施。

（五）其他相关条件。

四、工作任务及绩效目标

工伤预防项目的具体工作任务和预期效果等。

主要工作任务。

（二）实施内容、实施方法、工作进度和技术手段、组织保障措施等。

（三）具体目标。

五、费用预算

预算总金额、明细。

预算应当经本单位财务部门审核，做到详尽翔实、精细节约，包含完成本项目所需的所有费用,各项费用均须列出明细清单，报价精确到整数，提供简要依据和说明。

培训项目的费用预算，应当参照关于印发《湖南省省直机关培训费管理办法》的通知（湘财行〔2017〕7号）等相关规定及项目标准执行。

申报单位（盖章）：

年 月 日

附件2.2

工伤预防项目费用预算明细表

序号	项目内容	单价

（元）	数量	金额

（元）	具体说明
1	资料费
2	课时费
3	……
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
合 计